Введение
Исходя их моего опыта психиатра и психоаналитика, я определил, что мой психоаналитический подход к серьезным патологиям (грубые личностные расстройства и психоз) развивался медленно и постепенно, а потому мой опыт в плане вклада психоанализа в психиатрию формировался и набирал силу последние 15-20 лет. Я полагаю, что опыт подобного рода характерен для психиатров и психоаналитиков моего поколения, поскольку все мы учились и профессионально развивались во время определенного периода времени. В Италии, в 60-е – 70-е годы отмечались значительное разделение и конфликт между биологически-ориентированной психиатрией (основанной на медицинской модели и в основном оперировавшей психо-фармакологическими препаратами) и психoгенетически-ориентированным психоанализом, поддерживающим исключительно психологические виды вмешательств. В рамках контраста между биологической психиатрией и психологически-ориентированным психоанализом, у нас также развивалось очень разделенное дуалистическое понимание психопатологии. Часть психиатрии имела дело со сложными патологиями (особенно с психозом), которые, как считалось, имеют исключительно биологические или эндогенные корни (в целом они считались органическими, несмотря на то, что это никогда не было доказано), а областью психологических подходов (где ведущую роль играл психоанализ) были психическиe патологии, например, неврозы, которые, как считалось, имеют психогенную основу.
После 70-х годов обстоятельства стали меняться, и постепенно между биологической психиатрией и психоанализом установился диалог: многие психиатры в крупных центрах Италии изучали психоанализ или, по меньшей мере, проходили свой собственный психоанализ. Вклад психоанализа в психиатрию стал более конкретным, когда некоторые психоаналитики начали вступать в контакт с психиатрическими учреждениями, проводя консультирование пациентов или в качестве супервизоров. Даже несмотря на то, что дуалистичный взгляд на различия между физическим (мозг) и психологическим (сознание) достаточно выражен в итальянской психиатрической культуре, все же контраст, или сомнение в отношении психоанализа сегодня уже не так очевиден, как это было ранее. Известно, что в настоящее время общая небрежность к психологическим аспектам психических событий распространяeтся все шире из-за нынешнего доминирования био-психофрамакологической модели.
Биологически-ориентированная психиатрия всегда была против психоанализа, поскольку его клеймили как «ненаучный», а значит, считали несоответствующим эмпирическим или экспериментальным критериям испытаний, которые были узаконены в медицине.
Что касается психоанализа, то он также пересматривал что-то и сопротивлялся данному подходу и предпринял усилия в лечении серьезной патологии особенно в области шизофренических психозов. Мы знали о некоторых психоаналитиках в разных странах (например, в США, Англии, Франции и Италии), которые посвящали себя исключительно этой сложной задаче, то есть лечению и изучению проблем психоза, и мы считали их отважными исследователями-пионерами, но не воспринимали это как проявление большого интереса к психозам со стороны международного психоаналитического истеблишмента. В одной из моих предыдущих публикаций (Jogan, 2005) по данному вопросу я обозначил три фактора, которые, по моему мнению, оказали влияние на психоаналитическое ”сопротивление” по отношению к психозам. Первый фактор связан с проблемой теоретического подхода к психозам, второй фактор связан с проблемой технического подхода к психозам, а третий – с проблемой институциональной политики в обучении психоаналитиков, которая ведет к построению профессиональной психоаналитической идентичности.
Прежде, чем мы рассмотрим детальнее эти различные точки зрения, которые имели отношение к психоаналитическому психотерапевтическому подходу к психозам и обусловили серьезный вклад в психиатрию, мне хотелось бы остановиться на некоторых общих психоаналитических факторах, которые уже обеспечили и все еще обеспечивают более общий вклад в психиатрию.
Общий или неспецифический вклад психоанализа в психиатрию
Для начала, чтобы пролить свет на эту тему, я упомяну полемику, развернувшуюся в международном журнале психоанализа (2003 год, часть 1) между английским психиатром и психоаналитиком Ричардом Лукасом и американскими психоаналитиками Мартином С. Уилликом (его в статье только лишь упоминают), а также Робертом Мичелсом (который непосредственно вовлечен в спор). Дискуссия сосредоточена вокруг отношений между психоанализом и шизофренией (я бы предпочел свободную дискуссию об отношениях между психоанализом и психиатрией). Американские авторы крайне критичны и имеют тенденцию к негативному отношению к психоанализу в данном контексте, и говорят, что вплоть до настоящего времени психоанализ, с его психоаналитических позиций по отношению к шизофрении, не сделал особого терапевтического вклада в лечение данной сложной психиатрической патологии. Они отстаивают этот тезис в свойственной им манере, но я не могу говорить об этом в рамках данного текста. Оба этих американских автора утверждают, что психоанализ, с его теориями, методами и своим собственным культурным подходом, в лучшем случае может оказаться полезным для тех, кто занимается психоаналитическими, психологическими, социальными или педагогическими аспектами, или же для родственников пациента, которые пытаются справиться с этими сложными пациентами. Психоанализ должен предложить этим людям общий взгляд на внутреннее психическое состояние пациента, дать понимание и объяснение патологических случаев, и это должно оказывать положительное влияние на тех, кому приходится иметь дело с подобными сложными пациентами.
Английский автор Ричард Лукас имеет другое мнение, и также открыто отстаивает особый вклад психоанализа в лечение психотиков, тем самым отстаивая значимость эффективности психоаналитических психотерапевтических подходов к лечению психозов. Я лично больше склонен поддерживать точку зрения Р. Лукаса, на которой я остановлюсь в своей лекции в дальнейшем, однако, я также полагаю, что аргумент американских авторов очень полезен. Эти два психоаналитика подчеркивают неспецифический вклад психоанализа в психиатрию, и я полагаю, что это очень важная базисная точка. Я думаю, что на более общем культурном уровне психоанализ также играет важную роль в плане данного неспецифического вклада в психиатрию. Даже если мы еще не сумели создать более специфические виды вмешательства, направленные на пациентов с серьезными психиатрическими расстройствами, все же очень важно создать психоаналитическую культурную среду вокруг психиатрических структур и работы. Что это означает? По моему мнению Гленн Габбард (1994) дает самое ясное видение, когда говорит о концепте «психодинамической психиатрии». Данный психоаналитический подход к различным психиатрическим патологиям идентифицируется с определенным типом мышления, с особым видом наблюдения и рассмотрения психиатрической проблемы, даже до того, как мы задумаемся о каких-либо специальных теоретических и технических подходах. Терапевтические подходы в данном контексте могут быть абсолютно отличными от психотерапевтических (напр. фармакологическая интервенция, социально-реабилитационная интервенция и т.д.), но они будут частью более широкого психоаналитического понимания. Габбард указывает на то, что концепт «психодинамической психиатрии» не совпадает с психоаналитической психотерапией. Для данного общего психоаналитического подхода не является обязательным, и нереально, чтобы все специалисты-психиатры имели подобный серьезный опыт или подготовку. В группе психиатров мы обычно видим людей с разным уровнем психоаналитической подготовки. Самое важное – это то, чтобы эти люди были мотивированы на выполнение своей работы, чтобы у них не было враждебного отношения и предрассудков по отношению к психоаналитическим идеям, чтобы они проявляли искренний интерес к психологическому знанию, а также, чтобы эти индивиды обладал интересом к личному и профессиональному росту.
В чем состоит, согласно Габбарду, этот «особый тип мышления»? Прежде всего, он отличается от традиционного медицинского психиатрического подхода, который рассматривает пациента исключительно как объект, обращаясь с ним как с больным человеком, как с носителем определенного патологического явления и симптомов, делает его пассивным объектом в диагностическом процессe, и еще более пассивным – в ходе психофармакологической терапевтической программы. Данный подход «захватывает» пациента в ранее созданные ментальные схемы и категории, что оставляет ему очень мало возможностей для активного сотрудничества и участия в ходе терапевтического процесса. Психоаналитический способ мышления и психоаналитический подход пытается понять пациента, прежде всего как целостную личность, а не только как больного, т.е. носителя патологии. Каждый человек обладает своими индивидуальными естественными признаками, имеет свою уникальную историю жизни и опыт переживаний, которые отличны от тех же характеристик других людей. Используя данный подход, мы не фокусируем внимание на симптомах и очевидных патологических явлениях, а делаем акцент на личном, индивидуальном опыте. Исходя из этих принципов мы можем подойти к одному из самых существенных концептов психоанализа, а именно к понятию бессознательного, которое постоянно напоминает нам о сложности человеческой психики, которая делится на несколько уровней, тем самым не позволяя нам иметь дело только с внешним обликом или поведением пациента, которое мы видим при встрече с ним, а заставляет нас всегда задаваться вопросом: «А что прячется за этими симптомами?», «Каков болеe глубокий смысл того, что пациент испытывает на сознательном, более видимом уровне?»
Если, имея дело с серьезно больным психиатрическим пациентом, мы более «подкованы» психоаналитически, то мы также привнесем сюда и некоторые психоаналитические принципы, такие как концепция психического детерминизма, утверждающая, что прошлое очень важно для построения настоящего, что переживания раннего детства важны для более позднего формирования личности. Мы уделим особое внимание концепции переноса и контрпереноса. Повторение в настоящем некоторых форм объектных отношений, которые были сформированы и интернализированы в детстве, проявится у пациента с самого начала его лечения и будeт присутствовать в течение всего курса терапии, даже если лечение не исключительно психотерапевтическое. Изучая наши собственные реакции по отношению к пациенту (контрпереносные чувства), мы получим новую информацию о его внутреннем мире. Концепции механизмoв защиты и сопротивления) также важны в психоанализе. Каждый человек обеспечивает себе внутренний баланс с помощью своих защитных механизмов, которые, даже если они оказываются патологическими или недостаточным, все жe по-своему функциональны, поскольку пациент не сумел создать лучших условий при данных обстоятельствах. Большинство симптомов имеют эту функцию, а потому в рамках психоаналитического подхода не следует напрямую атаковать эти защитные механизмы, пытаться устранить их, зачастую делая пациента абсолютно пассивным (напр., c помощью фармакологической терапии или даже силой).
Когда мы имеем дело с серьезно больным пациентом, то мы, в рамках психоаналитического мышления, должны быть более уважительными по отношению к пациенту как к человеку, по отношению к его патологии, а также по отношению к coпротивлению, которое он демонстрирует в отношении медицинского лечения (это очень характерно для психотических пациентов). Уже на начальных, так называемых диагностических интервью, мы пытаемся проявлять больше понимания относительно его патологических убеждений, мы даем ему больше свободы и пространства, чтобы он мог выразить себя свободно (используя свободные ассоциации), мы отводим ему более активную роль и больше придаем значимости его личному участию в процессе исцеления. Tаким, более расслабляющим способом, мы попытаемся понять, от самого пациента, какие части его более здоровы и зрелы, а какие – более патологичны и регрессивны; какие механизмы защиты он использует, каковы его интернализированные объектные отношения, которые он проявит в отношениях с нами, и мы также попытаемся подключить его к более активному сотрудничеству в процессе исцеления. Данный подход абсолютно отличается от традиционного психиатрического, где уже на диагностическом этапе мы пытаемся направлять пациента и дать ему определение, в лучшем случае в рамках своих нозологических схем, чтобы затем лечить его «пассивным» фармакологическим методом, когда он сам пассивно ожидает улучшения своего клинического состояния, а вся терапевтическая власть находится полностью «в руках» фармакологических препаратов.
По мнению Габбарда, в рамках психоаналитического подхода к лечению пациентов с тяжелыми расстройствами нам необходимо уделять внимание следующим элементам:
- Уровень структурной организации Эго: способности Эго (слабое или сильное Эго), какие механизмы защиты установились, каковы отношения c реальностью;
- Объектные отношения: на каком уровне пациент строит свои объектные отношения (на более зрелом, на примитивном?);
- Структура селф: достаточно ли сильноe и целостноe селф? А может быть оно хрупко и подвержено угрозе фрагментации и диссоциации?
Мы должны указать на то, что психоанализ имеет собственной видение психиатрических патологий в общем и классифицирует патологии по критерию развития. В этом смысле менее критические патологии, такие как неврозы, относятся к более высокому и зрелому уровню психического развития, а более серьезные патологии, такие как психозы и тяжелые расстройства личности – к более низкому и примитивному уровню психического функционирования. Данная теоретическая модель представляет собой очень своеобразную концепцию, если сравнивать с традиционным медицинским представлением. В этом смысле очень важны два понятия: понятия регрессии и фиксации.
В рамках данного общего, или неспецифического, вклада психоанализа в психиатрию, я хотел бы указать, что этот вклад не просто дополняет психиатрию общими культурными рамками, но также дает некоторые этические оценки, не сформулированы понятным образом в рамках традиционного психиатрического подхода. Здесь мне хотелось бы упомянуть два клинических случая, демонстрирующих разницу между такими подходами, как «психодинамическая психиатрия» и традиционный психиатрический подход.
Первый случай описан Лукасом в статье, которую я упоминал выше из Международного журнала психоанализа. Пациент пришел в отделение скорой помощи, находясь в остром психотическом состоянии. Он в бреду, возбужден, и кричит, что он является старшим братом Господа Бога. Психиатр c психоаналитической подготовкой ищет возможность войти с ним в контакт и говорит, что понимает, как тому тяжело приходится, когда вся популярность приходится на долю его брата, а он остается в тени. Психиатр не ограничился симптомами бреда, а попытался превзойти их и вступить в контакт с эмоциональными конфликтами, которые, по всей видимости, стояли за этим бредом.
Теперь, вкратце, о втором случае, который являет собой полную противоположность первому. Он взят из автобиографической книги американсокго автора Кена Стила (2001). Это биография человека, который страдает хронической шизофренией, испытывая сильные галлюцинации преследования на протяжении 40 лет, и уже пробовавшего лечиться в разных психиатрических клиниках США. В этой книге мы можем видеть шокирующую «правду» бесчеловечной психиатрии, которая является продуктом медицинской модели, в которой мы не найдем ни крупицы психологического подхода или понимания пациента.
Между неспецифическим и специфическим вкладом психоанализа в психиатрию
Я мысленно разработал план, согласно которому, как я полагал, неспецифичнеский вклад психоанализа в психиатрию можно было бы легко понять в рамках более широкой психоаналитической культуры, это я попытался объяснить в предыдущей главе. Я ощущаю специфический вклад психоанализа в психиатрию, когда дело доходит до непосредственной психотерапевтической работы с пациентами, о чем я буду говорить в следующей главе. Также существует промежуточный вклад, на котором я сфокусируюсь в данной главе. Я в основном подразумеваю различные типы супервизии в разных психиатрических учреждениях, а также на разные виды психиатрических услуг, которые имеют отношение к психоаналитической мысли или культуре.
Мне нужно пояснить, что когда мы говорим о супервизии в различных психиатрических учреждениях, мы говорим о более широком понятии, отличающемся от того, что мы видим в классической супервизии в ходе психоаналитической работы с отдельным пациентом, хотя оба этих понятия имеют нечто общее.
Эта практика, начатая в Италии в 70-х годах и позднее получившая развитие. Отдельные психиатрические команды специалистов, которые работали в психиатрических учреждениях, попросили помощи стороннего наблюдателя, т.е. психоаналитика, который не входил в состав данной бригады и не имел иных связей с данным учреждением, и который мог помочь этим специалистам в их сложной задаче. Сегодня мы все еще называем подобные отношения ”супервизией”.
В традиционной индивидуальной супервизии (как, например, в случае обучения молодого специалиста в области психоанализа), сеттинг гораздо более специфичен, а кандидат лучше подготовлен для сеттинга подобного рода, поскольку в его распоряжении имеется личный анализ, где он может тщательно рассмотреть свои собственные проблемы и конфликты, которые актуализируются в ходе работы с пациентом. Вопросы же, встающие в ходе психиатрических супервизий, гораздо более сложные и неопределенные. Психоаналитик вынужден стать лицом к лицу со сложным клиническим материалом, который представляет группа, а не один человек, a это самo по себе уже достаточно сложнo. Кроме того, члены этой группы обычно не имеют психоаналитической подготовки, что облегчило бы задачу супервизора или помогло бы больше сфокусироваться на клинических проблемах, обозначенных пациентами. По этой же причине специалисты психиатрической направленности (психиатры, психологи, социальные работники и медсестры) часто приносят свои собственные проблемы на супервизию, тем самым используя супервизора в более терапевтической функции и трансформируя супервизию в терапевтическую группу. Что касается проблем, этих супервизий и функций этих супервизий, мне хотелось бы рассказать здесь о размышлениях касательно данной темы, высказанных моим коллегой Болонини и его сотрудниками (Bolognini-Trombini, 1994), (Bolognini-Mantovani, 1999). Основной особенностью этой супервизии должно быть формирование психического пространства, способствующего размышлениям и обдумыванию того, что происходит с пациентами. Некоторые наблюдатели настаивают, что психиатрический подход в целом основан на практической и конкретной интервенции, на действии, и что эта практика, таким образом, дает мало пространства для размышлений над значением и смыслом этого конкретного действия. Супервизия, вместо этого, должна быть направлена именно на этот момент рефлексии. Мотивация психиатрической бригады к тому, чтобы просить супревизии, а значит, помощи извне, может иметь иную природу. Ежедневная работа с очень сложными пациентами и патологическими случаями может стать непомерным бременем для специалистов области психиатрии. Пик кризиса – это истощение или сгорание. Менее серьезные примеры кризиса – это депрессивное чувство неполноценности или неспособности лечить сложных пациентов (с временными маниакальными механизмами всемогущества в качестве защитной реакции на депрессивные чувства). Мы также можем принять во внимание одиночество профессионалов, а также иногда и серьезное недовольство между ними или отдельными группами работников. В этих случаях супервизия достаточно «терапевтически» ориентирована. Другим аспектом командного кризиса может стать тот факт, что креативность и сфокусированность команды полностью истощились и они просто работают механически, без мотивации.
Какой должна быть функция супервизии? Как мы уже говорили ранее, супервизия должна стимулировать мысль и глубокое размышление над клиническими случаями, которые профессионалы представляют в качестве материала. Она должна давать пространство для третьего психоаналитического измерения, в отличие от конкретного, диадного, что практикуется психиатрами также под влиянием регрессивных склонностей сложных пациентов. Кроме этого специфического психоаналитического вклада супервизия также должна стать моральной поддержкой для специалистов, которая могла бы поднимать ценность их работы, создавая здоровую и креативную гордость за свою команду, по возможности снижая конфликтную динамику, которая представляет серьезную угрозу для работы всей команды и «забирает» энергию, тем самым способствуя выгоранию.
Здесь мне вспоминается проблемная ситуация, имевшая место в центре психического здоровья, о которой мне поведал один опытный медбрат: один пациент, находившийся в состоянии сильного психотического кризиса совершил физическое нападение на молодую женщину-медсестру, которая только начала работать. Медсестра получила эмоциональную травму и ожидала, что еe успокоит главный врач, или хотя бы поговорит о том, что произошло. Но он полностью проигнорировал произошедшее и повел себя как типичный «чиновник», сказав, что такие случаи – это часть психиатрической практики, а ему надо лечить не медсестер, а пациентов. Более старший по возрасту мужчина-медбрат сказал, что, имея подобный опыт его молодая коллега рано или поздно станет кандидатом на выгорание.
В последнее десятилетие в нескольких странах Западной Европы наблюдается тенденция к тому, чтобы психиатрическая помощь сложным пациентам оказывалась не исключительно в больнице путем длительной госпитализации, а чтобы постепенно переводить лечение в меньшие и более гибкие структуры, что должно дать более богатую и широкую сеть вариантов для различныx проблемы, представленные психиатрическими пациентами. В адрес ранее существовавших психиатрических больниц часто слышны упреки в том, что они часто служат причиной дополнительного негативного ятрогенного эффекта и хронической регрессии пациентов. Начали появляться меньшие структуры, такие как центры психического здоровья, консультационные клиники, дневные стационары, психотерапевтические и реабилитационные центры, а также психотерапевтические сообщества и местные сообщества, организующие поддержку. Такие структуры начали появляться в Италии в 70-х годах, под руководством психиатра Базалья, что привело к реформе психиатрии, которая была официально узаконена в 1978 году. Эти учреждения распределяются по географическому признаку. Отчасти данная реформа базируется на французской модели “La Psychiatrie de secteur” (районная психиатрия - прим. пер.).
Психодинамическая психиатрия защищает различные психиатрические структуры, поскольку она основана на принципе, что даже сложные пациенты, независимо от их диагноза, имеют разные личностные, а значит и психологические потребности, а значит нам необходимо отвечать на эти потребности терапевтически, с помощью различных подходов и средств, а также при использовании различных структур. Традиционная психиатрическая больница, основанная прежде всего на биологизаторской культуре, предлагала односторонние, стереотипные биологические и несмелые варианты решений, тем самым еще больше подчеркивая пассивность пациента.
В целом концепция психологического уровня зрелости человека присутствует в психодинамической психиатрии, независимо от патологической симптоматологии. Психодинамический подход исследует то, насколько зрел или регрессивен человек, как он структурирован и какие структуры отсутствуют, и насколько он способен, независимо от его патологии, к личной психологической, социальной или экзистенциональной независимости или неспособен ко всему этому, а значит ищет примитивныx опекающих человеческиx отношений, которые могут стать полностью символичными или аутистичными.
На основании этих различных уровней психологической зрелости или незрелости, психодинамическая психиатрия пыталась разработать соответствующие терапевтические решения и специальные подходящие психиатрические учреждения для них. Подобные эксперименты имели место в Италии, в Ломбардии (Vigorelli 1994), и очень интересная сеть различных психиатрических учреждений была основана во Франции, в Лионе, под руководством Марселя Сассоласа (Marcel Sassolas, 1997).
Среди учреждений сети психиатрической помощи имеется психиатрическое отделение (расположенное в какой-нибудь больнице) для пациентов, находящихся на наиболее «регрессивной» фазе, то есть подразумевается, что в этом отделении должны заниматься наиболее регрессивными и серьезными стадиями психотической патологии, когда Эго пациента полностью разрушено или сильно диссоциировано, фрагментировано и смущенно беспомощно. В данной фазе пациент нуждается в интенсивном общем уходе, почти материнском по своей сути, как если бы он был ребенком, ему необходима психофармакологическая терапия и все возможное, чтобы помочь ему удержаться и реорганизовать его разрушающееся Эго.
На более продвинутом уровне психиатрических учреждений мы сталкиваемся с несколькими промежуточными структурами, которые должны работать терапевтически на более зрелом уровне и соответствовать более зрелым фазам психотической патологии. Когда госпитализация завершена, поскольку мы смогли вывести пациента из острой или регрессивной фазы, пациенту будет оказываться уход в структуре, которая действует на более высоком уровне, где терапевтические интервенции будут осуществляться на более зрелом психологическом уровне. Мы можем в таких случаях использовать соответствующие формы территориальных центров психического здоровья, дневных стационаров, консультационных центров, терапевтических сообществ и местных сообществ, оказывающих поддержку. Они в основном предназначены для «хронических» пациентов.
Специфический вклад психоанализа в психиатрию
Здесь я ссылаюсь на особый терапевтический вклад психоанализа в отношении различных тяжелых психических патологий, которые в основном лечатся и которыми занимаются психиатрические службы и специалисты. Останавливаться на психотерапевтическом подходе к различным психическим патологиям было бы слишком сложно и отняло бы много времени. Лично мне бы хотелось обратить внимание на психотерапевтический подход к психотическим (шизофреническим) пациентам, а отчасти и к пограничным пациентам, которые иногда могут разбалансироваться до психотического состояния. В отношении других патологий, подобных аффективному психозу (депрессии, маниакальному кризису, циклотимической патологии) и некоторым прочим расстройствам личности, Габбард (1994) подчеркивает важность психодинамического и психотерапевтического подхода, поскольку, согласно результатам некоторых исследований, интегрированный подход, включающий и фрамакологический и психотерапевтический, оказывается более эффективным, чем только фармакологический подход. Длительность и частота госпитализаций часто снижаются, пациенты в целом лучше справляются со своими проблемами, и лучше справляются со своей патологией. Что же касается психоза и тяжелых пограничных патологий, мне хотелось бы в общих словах обрисовать здесь теоретический подход, которым мы сегодня можем оперировать. Позже мне хотелось бы сфокусироваться на техническом терапевтическом подходе. Если мы начнем с Фрейда (1923), то уже сможем найти теоретическое определение психоза, которое стало фундаментальной отправной точкой для более поздних дебатов по поводу психодинамики психоза. Фрейд полагал, что во время психоза либидо отчуждается от объекта и аутоэротически достигает собственного Эго, тем самым прерывая отношения с внешним миром. Однако, мы знаем, что Фрейд относился очень пессимистично к терапевтическим психоаналитическим процедурам в отношении психозов, поскольку пациенты с подобной «нарциссической» патологией не были способны сформровать на терапевта подходящий для лечения перенос. Среди ранних психоаналитиков, имевших дело с психозами, Федерн (1952) указывал на дефицитарность Эго. Эта патология дефицитарного функционирования Эго была в дальнейшем разработана последователями американского движения Эго-психологии, такими, как Хартманн (1953) и Э. Якобсон (1967).
Очень важный вклад в изучение и понимание серьезных патологий, а значит и психозов, был сделан М. Кляйн (1948) и ее школой, когда она взглянула глубже на начальные стадии психологического развития ребенка и связала их с более примитивным функционированием нашего сознания в случае серьезных патологий. Шизоидно-параноиная и депрессивная позиции, представляющие собой своего рода физиологические психозы в маленьком ребенке и его «выздоровление», хорошо известны в ее теории психологического развития. Это выздоровление возможно потому, что в природе ребенка уже присутствует тенденция к зрелости, реализующаяся с помощью адекватного человеческого окружения. Многие с трудом приемлют сегодня в теории М. Кляйн тот факт, что она придавала большое значение агрессивному инстинкту (инстинкт смерти, первичная зависть), который должен быть очень сильным в начале жизни ребенка. Поскольку психическая патология есть регрессивные проявления на очень примитивном уровне функционирования детского сознания, компонент агрессивности (особенно оральный), должен присутствовать в психозах, согласно этой концепции.
Позднее (в Италии это имело место в 70-х) на передний план вышли теории, которые внимание на развитие селф с момента рождения, через объектные отношения в процессе симбиоза, сепарации, ведущие к индивидуации, а затем к более высоким уровням психического развития. Эти теоретические школы имели разные первоисточники. Винникотт (1965) был лидером этого течения в Англии, Малер (1975) – была важным представителем этого движения в Америке. Среди значимых аналитиков, принадлежащим к данному течению, и которые проводили массу времени занимаясь психотерапией психотиков, мы отметим также Сирлза (1965), Пинг Не Пао (1979) и его коллег, а также Джоваччини (1986,1989) в Америке и Заппароли и его школу в Италии. Вместе с этими теоретическими взглядами весь психоанализ переместился от классической энергетически-структурной теории к теории объектных отношений, где человеческое окружение становится очень важным и несет ответственность за здоровое и хорошее психологическое развитие ребенка.
В особенности мне хотелось остановится на теории Пао, который определил несколько важных теоретических и терапевтических принципов работы с психозами. По его мнению, те, кто в дальнейшем испытывает психотические декомпенсации, уже в очень раннем детстве, то есть на фазе симбиотического развития, имеют очень негативные и травматические переживания, которые впоследствии в крайней степени повлияют на психологическое развитие. Такой ребенок не интернализирует первичный объект (эмпатической матери), который достаточно хороши, а интернализирует переживания эмоционального дефицита, плохого настроения или, даже, психической боли. В этом случае отношения с объектом всегда будут болезненны и конфликтны: потребность в объекте всегда будет бороться с сопротивлением объекту. Это станет основой для дальнейшей амбивалентности психотика к объекту, когда он будет одновременно стремиться к нему, и отвергать его. Заппароли (1979) заявляет, что психотичнеская личность выражает потребность, в том, чтобы не иметь потребности. Люди с таким негативным опытом в детстве будут более уязвимы и хрупки я внутреннего и внешнего давления, и могут «заблудиться» в психотических декомпенсациях, когда Эго полностью сдается и терпит крах.
Под внутренним и внешним давлением эти люди запутываютсяся в острых панических реакциях психозов, когда их Эго полностью сдается, сваливается в диссоциацию и фрагментацию, поскольку они не имеют достаточно устойчивого ощущения твердой опоры (grounding) и хорошего объекта внутри (Винникотт, 1965). Как следствие этой, угрожающей Эго, ситуации, такие люди часто действуют, используя мехвниъзмы агрессии, потому что для либидинозных способов экспрессии остается слишком мало пространства. Поскольку эта агрессивность – единственная возможная сила в таких сложных обстоятельствах, она выражает борьбу за психическое выживание, и таким образом не является первичной агрессией, как предполагали последователи школы Кляйн. Эти люди, конечно же, будут испытывать серьезные проблемы в дальнейшем развитии в плане сепарации и индивидуации, равно как и в достижении более высоких фаз созревания, таких как эдипоальный уровень, процессов символизации и высших психологических функций. Бион (1967) утверждал, что у психотиков альфа-функция сильно затруднена, а потому трансформация бета-элементов в альфа-элементы не срабатывает должным образом.
Пациент часто переживает декомпозицию (распад) и диссоциацию Эго в острой психотической фазе как катастрофу, словно это конец Света. Когда такой пациент испытывает ряд таких психотических кризисов, он переходит в подострую и хроническую фазу, в которой пытается восстановить некоторые защитные механизмы с целью защитить себя от этих истовых атак. Пао полагает, что продуктивные симптомы, такие как галлюцинации и бред, есть проявление автоматической целебной функции психической системы, когда наша психика пытается создать альтернативный внутренний мир, одновременно достигнув целостности (пусть и патологической) своего Эго.
Некоторые из более современных психоаналитиков (Sassolas 1997, Correale 1997, 2000) подчеркивают плохо структурированные селф и Эго при психозе (то есть имеется в виду дефицит) и патологические объектные отношения (большой конфликт). Такое хрупкое и уязвимое Эго (возможно, это в некоторой степени уже биологически обусловлено) неспособно восстановить физиологический и нормальный фильтр против внутренних и внешних раздражений. Именно поэтому уязвимое Эго может отреагировать паникой в условиях стресса с декомпозицией Эго, как если бы эта ситуация была очень травматична. Что же касается психотической травмы и хрупкости Эго, то здесь мне вспоминаются два пациента. Каждому из них около тридцати лет и я в течение наскольких лет слежу за их состоянием. В последние годы каждый из них, на протяжении короткого периода времени, перенес две психотические декомпенсации. Теперь они уже вышли из острой фазы. С первым пациентом я пытаюсь хотя бы усилить его Эго, которое постоянно под угрозой и под влиянием галлюцинаций и бреда. Часто бывает невозможно провести различие между его слуховыми галлюцинациями преследования и внешними враждебными голосами, возникает ощущение того, что он весь перфорирован и неспособен установить границу между внешним и внутренним миром. Второй пациент, который более стабилен и находится вне острой психотической декомпенсации, старается защитить свое хрупкое селф путем того, что ведет максимально осторожную и уединенную жизнь. Даже малейшее изменение в рабочей обстановке заставляет его волноваться. Он обсессивно привязан к установленному порядку.
Что касается патологического отношения с определенными объектами, мы можем добавить, что психотическая личность неспособна иметь какой-либо физиологической зависимости или независимости от объекта, равно как и неспособна находиться на какой-либо нормальной дистанции или близости с объектом. В этом смысле он колеблется между крайней близостью, когда он ищет симбиотической зависимости, и крайней отдаленностью, когда он пытается убежать от объекта или разрушить его (иногда также и при помощи конкретной физической атаки).
Корреале (Correale, 2000) также делает особый акцент на травматизации или травматическом переживании психотического индивида в том смысле, что он переносит все свои переживания травматически, а значит постоянно чувствует угрозу и опасность из-за своего уязвимого селф. Такой пациент, в результате длительного или хронического травмирующего развития, формирует очень грубые или примитивные механизмы защиты, с которыми в основном и сталкмвался в своей работе Сассолас (Sassolas, 1997). У психотиков, исъодя из этого, должны иметь место два основных механизма защиты, а именно: эмоциональное замерзание (Resnik 2003) и механизм психического опустошения (эвакуации). Используя первый механизм психотик замораживает все эмоциональное и когнитивное восприятие, укрывается в симбиотических отношениях и больше не позволяет себе учмться чему-либо из каких бы то ни было собственных переживаний. В случае механизма опустошения психотик пытается спасти себя при помощи проекций некоторого психотического содержания и проективной идентификации . Психическая деятельность для психотического человека, как говорит Сассолас, трудна и неприятна, возможно даже болезненна, полна беспокойства и ужаса. Психотик пытается избежать психических усилий и беспокойства с помощью механизма эвакуации. Эти защитные механизмы, кроме того, ослабляют психические способности, приводя к разрушению высших психических функций, таких как символизация и абстракция. Также часто нарушаются функции речи. Психотик часто действует на основании конкретного мышления, которое может быть разорвано ненормальными элементами (бета-элементы Биона) или выражает себя с помощью действий, замещающих речь и мысль (здесь можно вспомнить концепцию «говорящего действия» (Racamier, 1980) или концепт «экстериоризации» (Volkan, 1986) и (Sassolas, 1997)).
Сассолас уделяет много внимания этим радикальным механизмам защиты, поскольку их действие парадоксально: хотя они и активируются с намерением защитить весь психический аппарат, они еще больше истощают его и ухудшают его функции. В крайних случаях психотик пытается достичь своего рода психической анестезии, когда он закрывается в своем бредовом аутистическом мире и пытается девальвировать человеческие существа до уровня неживых объектов (Searles 1965, Zapparoli 1979).
Если мы взглянем на пограничную патологию, то мы должны отметить более легкую форму дефицита селф и Эго, а также более легкую форму патологических объектных отношений. Также в этом случае Эго относительно незрело и хрупко, использует достаточно примитивные механизмы защиты, идентичность личности все еще очень дезорганизована и неполна, отсутствует сбалансированная и интегрированная структура личности. Этот человек находится под воздействием серьезных импульсов, которыми крайне сложно управлять, и движется от идеализаций к переживаниям преследования; внутреннее нарушение и ощущение пустоты превалируют, поскольку такие пациенты пытаются достичь компенсации с помощью различных импульсов, например с помощью чрезмерной сексуальной экспрессии или наркотиков. Что же касается объектных отношений у пограничных лиц, то Сирлз (Searles, 1986) подчеркивает серьезную сложность в процессе сепарации и индивидуации, Корреале (Correale, 2001) отмечает сильное нарушение в «фундаментальном эмоциональном состоянии», что вызывает продолжительную нестабильность у пограничных пациентов, чувство недостатка целостности и внутреннюю «травматизацию». Из-за этого нарушения и внутренней травматизации человек будет терять свои переживания и события из своей памяти и будет«психическт истекать кровью» (Correale 2001). Сложным также будет для него организовать ощущения и когнитивное восприятие. Такому человеку сложно связывать свои наблюдения, он в основном живет деталями; у него отмечается явно выраженная эпизодическая, а не семантическая память. Под воздействием стресса такой человек, вполне возможно, потеряется в психотической декомпенсации, когда его Эго «сдаст» еще больше.
Терапевтический подход к психозам в психоанализе
В психоанализе широко известно, что сложно лечить психотиков психотерапевтически, в традиционном или классическом психоаналитическом сеттинге. Такой сеттинг в основном подходит для невротических пациентов, где уровень структурированности Эго достаточно зрел, где нет дефицитов Эго, где пациент обладает достаточной способностью к самонаблюдению и интроспекции, и где он способен переживать достаточно регрессивные уровни и динамику своей внутренней сути, и все это под контролем своего Эго и в нормальной связи с реальностью. Как мы уже видели, человек с психотическими расстройствами находится на достаточно примитивном уровне психической деятельности, его Эго плохо структурировано, его отношения с реальностью достаточно нестабильны, и он плохо отличает внешний мир от внутреннего. Отсюда следует, что для таких пациентов, которые действуют и живут на достаточно патологическом уровне, нам следует разработать и организовать психотерапевтический подход, отличный от классического сеттинга (3-4 сеанса в неделю на кушетке). Что касается конкретного сеттинга, то в целом можно посоветовать регулярные встречи с такими пациентами лицом к лицу, а не на кушетке, что могло бы еще больше ухудшить их регрессивное состояние. Нам также необходимо адаптировать сеансы к потребностям пациента, причем очень осторожно. Мы обычно начинаем с низкой частоты встреч (один сеанс в неделю), затем можно увеличить частоту посещений (2-3 в неделю). Очень важно, чтобы в начале терапии мы были очень осторожны в отношении адекватной дистанции по отношению к психотическому пациенту, поскольку такой пациент очень уязвим и восприимчив в этом вопросе. Мы говорили, что психотик имеет очень хрупкое Эго и очень патологические и конфликтные отношения с объектом, а потому нам необходимо подходить к нему очень осторожно, обдуманно, терпеливо, ждать, пока у него появится достаточно доверия к нам как к терапевтам, чтобы поддерживать удовлетворительное терапевтическое сотрудничество. В классическом сеттинге делаем упор на важном методологическом принципе, заключающемся в необходимости терапевта сохранять нейтральную и абстинентную позицию. В случае с психотическим пациентом нам следует быть более осторожными в выборе подходящей терапевтической дистанции, нам следует быть ни слишком близко, ни слишком далеко от пациента.
В процессе психотерапии очень важно, даже важнее, чем в случае с невротическом пациентом, проявить себя людьми, которые искренне заинтересованы, и которым небезразлично его психологические переживания и потребности, которые внимательно слушают и пытаются понять его психологические переживания, обогащая его как личность, независимо от его патологии.
Есть также еще одна разница, которую необходимо отметить между психотерапевтическим подходом к психотическому пациенту и невротическому: с психотическим мы должны работать больше как новый объект, иногда как конкретный объект, параллельно с функцией переносного объекта. Это объясняется тем фактом, что нам необходимо помогать психотику так, как если бы он был ребенком, постепенно строя более зрелые психические структуры, особенно в том, что касается психических репрезентаций и процессов символизации, и в этом смысле нам необходима более конструктивная и менее аналитическая функция.
Говоря в общем, многие авторы отмечают, что в случае серьезных патологий мы должны работать больше в качестве нового объекта, и пытаться строить хорошие отношения с пациентом при помощи крайне эмпатического подхода, когда мы предлагаем ему это положительное переживание, и только потом мы сможем перейти к определенной динамике переноса. Психотерапевтический подход, таким образом, больше будет ориентирован на позитивные эмпатические отношения (корректирующее переживания), чем на анализ переносных явлений . Это станет возможным, после того, как мы уже сможем в некотором смысле построить Эго.
Сирлз (1965) и Винникотт (1953, 1965, 1989) достаточно четко определили то, каким должен быть терапевтический подход к тяэелым патологиям, а значит и к психозам. Сирлз (1965) заявляет, что психотическому пациенту необходимо предлагать хороший «терапевтический симбиоз» в психотерапии, если такой пациент не испытал или испытал проблемный или патологический симбиоз в детстве. Винникотт (1989) предлагает нечто подобное, когда говорит, что терапевт должен вести себя с регрессивным пациентом как «достаточно хорошая мать» по отношению к маленькому ребенку, то есть когда мать ставит себя на регрессивный уровень ребенка, адаптируясь к нему и удовлетворяя его физические и психические потребности. Такая мать может позволить себе временно «заболеть физиологическим психозом» с тем, чтобы адаптироваться к регрессивной «психотической фазе» ребенка и, затем, постепенно вернуться на более зрелый уровень психического функционирования, когда ребенок подрастет. Терапевт, который психотерапевтически работает с психотическим пациентом, должен позволить себе нечто подобное, тем самым эмпатически подойдя ближе к регрессивному уровню пациента, при этом не будучи затронутым психозом и не впав в него. Этот терапевтический симбиоз должен иметь такую функцию и такое предназначение, чтобы это позитивное переживание укрепило селф и Эго пациента, интериоризировало хороший объект и хорошие отношения, и чтобы позволило терапевтическому процессу легче направить его к более поздней фазе психологической зрелости, например к фазе сепарации и индивидуации, а в конечном счете – к большей интеграции Эго.
В психотерапии некоторые авторы предлагают, в работе с психотическим пациентом, добиваться психотерапевтического альянса с его здоровой частью, и с этой позиции более эффективно помогать пациенту контролировать его психотическую часть. Это может больше подходить для определенной фазы терапевтического процесса, но лично я склонен полагать, что нам необходимо более сбалансировано подходить к лечению обеих частей личности, будь то более здоровая или более зрелая часть, или же патологическая и регрессивная.
Что касается хода психотерапевтического процесса, Заппароли (1985) заявляет, что с помощью терапии некоторые психотики могут преодолеть симбиоз и достичь достаточно удовлетворительного уровня сепарации и индивидуации. В других случаях мы можем лишь частично достигать этой цели с пациентом. Имеют место также случаи злокачественного психоза, когда пациент неспособен выйти из симбиотического измерения вообще.
Схематично я мог бы отметить, что в психотерапии с трудным пациентом, функционирующим на психотическом уровне, имеют место два критических момента, а именно, как мы уже говорили, первая часть психотерапии очень критична, когда нам необходимо осторожно создать адекватный сеттинг, подходящие отношения и установить терапевтический альянс. Второй критический момент имеет место когда пациент и терапевт пытаются преодолеть симбиотическую фазу терапии и перейти к большей сепарации и индивидуации. Некоторым пациентам удается совершить этот переход, другим нет. В любом случае, эта фаза наступает вместе с очень турбулентными переживаниями переноса и контр-переноса, поскольку при этом пациент переживает, в переносе, все свои волнения, страхи и активирует все регрессивные механизмы защиты. Возможно, что на этой стадии пациент переживает «психоз переноса», когда терапевт представляется для него в угрожающей роли, поскольку ему трудно воспринимать терапевта как отдельный объект, если симбиотические связи с ним все еще сильны. Если пациенту удается преодолеть эту турбулентную фазу, его Эго становится сильнее и достигает большей независимости и зрелости. Если этот отрезок не пройден, то пациент будет стараться манипулировать терапевтом посредством своего патологического нарциссизма или терапевтические отношения могут рухнуть. Для таких сложных пациентов каждая попытка сепарации от терапевта – это большая нарциссическая рана, каждый момент на этом пути ими переживается как угрожающий и преследующий, на уровне очень примитивного и о механизма, как бы говорящего «если терапевт не полностью со мной, на моей стороне (в симбиозе), то значит он против меня».
Контрперенос, переживаемый терапевтом, в работе со сложными и тяжелыми пациентами
В качестве общего утверждения нам следует принять во внимание тот факт, что психотерапевтическая работа с психотическими пациентами достаточно сложна и во всех смыслах многого требующая от нас. Все кто работает психотерапевтически с такими сложными пациентами, знают, что они могут переживать очень сложные и турбулентные эмоциональные состояния на уровне контрпереноса. Пациент может переполнить терапевта или провоцировать его своими сложными эмоциональными переживаниями. Терапевт столкнется с очень регрессивными психическими состояниями и потребностями, и только он будет мишенью сильных проекций и проектных идентификаций, ему придется иметь дело с агрессивными объектными отношениями, ему придется переживать сильные симбиотические потребности пациента, или же он будет переживать потребность пациента затолкнуть его в роль неживого объекта. Более того, пациент иногда пытается контролировать его с помощью своего всемогущества, проективные и интроективные идентификации могут быстро меняться, так же как и внутренний мир психотика, изменяющийся очень хаотично.
В это же время Заппароли предложил, чтобы терапевты, имеющие дело с психотиками, проходили дополнительный личный анализ, в котором они должны уделять особое внимание своей нарцисиической уязвимости и своим «психотическим» компонентам. Я лично полагаю, что терапевт, имеющий дело с психотиками, должен всерьез и глубоко рассмотреть, по крайней мере в своем самоанализе, свои более примитивные и регрессивные механизмы. В силу вышеупомянутых причин можно посоветовать, чтобы терапевт не перегружал себя большим числом таких сложных пациентов, и чтобы он не вел их всех одновременно. Важно также, чтобы терапевт не был оставлен один на один с такой работой, и чтобы у него была постоянная связь со своими коллегами, с которыми мог бы обсудить свой контрперенос и прочие терапевтические проблемы. Лично я имею очень ценный опыт работы с группой коллег из Центра психоанализа (Centro Veneto di Psicoanalisi), с которыми я работаю уже свыше 15 лет, и с которыми мы вместе пытались работать с разными сложными патологиями, и с ними мы оказывали друг другу взаимную поддержку в этой сложной работе. Также важно, чтобы мы были в контакте с психиатром или психиатрическим учреждением, которые должны вести пациента с фармакологической точки зрения и должно вмешаться в случае ухудшения состояния или наступления более острой стадии кризиса. Мы также должны постоянно помнить о том, что наша психика, то есть психика терапевта, часто бывает очень хрупкой, а при работе со сложными пациентами может пострадать ясность и нашего сознания. Сложные пациенты часто толкают нас к диадным отношениям, а потому нам необходим третий элемент (тоже конкретный), что может помочь нам удержаться на триадном уровне.
Джоваччини (1989) и Заппароли (1979) отмечали некоторые специфичные элементы в контрпереносе со сложными пациентами. Джоваччини говорит, что тяжелые пациенты часто совершают атаки на сеттинг (как на внешние, так и на внутренние рамки терапевта), в довольно вторгающейся манере. Это объясняется разными причинами: психотик вряд ли понимает и осознает некоторую нейтральность и одновременно доступность терапевта, а значит, он едва ли знает как регулировать правильную дистанцию с терапевтом, и кроме того, он вносит в перенос с терапевтом некоторые вторгающиеся объектные отношения, которые сохраняется внутри него из его собственного опыта.
Заппароли (1979) заявляет, что в контрпереносе с психотиком мы часто можем переживать чувство страха и скуки. Чувства страха пробуждаются в нас агрессивными элементами психотика, которые для него очень важны, являясь проявлением единственно возможной жизненной силы. Чувство скуки появляется, когда он пытается отнести нас на уровень неживого объекта, поскольку мы могли представлять угрозу своей жизненной энергией.
Терапевту очень сложно сохранять баланс между эмпатическим подходом к очень регрессивному уровню психики психотического человека, и, в то же самое время, сохранением аналитической способности на более высоком триадном уровне, что могло бы привести пациента от более регрессивных, примитивных действий психики, к более зрелым и здоровым структурам. Терапевту также сложно правильно определять свою функцию переносного объекта .
Мне также хотелось бы подчеркнуть серьезную и парадоксальную роль терапевта, который работает с психотиком. Сассолас (1997) говорит, что нам необходимо четко отличать дефициты Эго от других примитивных защитных механизмов, таких как застывание и эвакуация, поскольку они оказывают дополнительный дефицитарный эффект на функции психики. Парадоксально, но именно в отношении этих механизмов терапевт играет почти невозможную роль: он должен постараться вернуть пациенту его психические и эмоциональные способности, от которых психотик пытается избавиться. В данной функции терапевт должен быть очень осмотрителен и осторожен.
Как полагают Арригони Скортеччи (1988), Габбард (1994) и Сассолас (1997), есть еще одна сложная и довольно двусмысленная роль, которую должен осуществлять терапевт в психотерапевтической работе с психотиками: не делать слишком большого акцента на своей терапевтической роли, не представать слишком твердым и знающим в своих действиях и наблюдениях, стараться не быть нарциссично блестящим в своих интерпретациях или интуиции. Ему следует проявлять больше своей спонтанности, в более человечном измерении нежели в профессиональном, если надо, даже человеческой хрупкости, чтобы не навредить или полностью не загубить своим чрезмерно профессиональным подходом и без того нарциссически хрупкого психотика, соответственно провоцируя нарциссичную зависть или гнев.
Некоторые клинические ситуации.
Во-первых мне хотелось бы представить случай 25-летней женщины, с которой я работаю как психотерапевт уже 3 года. До психотерапевтического лечения и во время него эта молодая женщина перенесла три острых психотических декомпенсации, которые потребовали госпитализации и длительного лечения с помощью психотропных препаратов. Эта пациентка из хорошей семьи (мать у нее социальный работник, а отец – стоматолог; младший брат – вполне хороший студент). У меня было впечатление, что оба родителя были достаточно эмоционально прохладными людьми, а основными ценностями в жизни для них были работоспособность и успех. Пациентка окончила школу экономики и в дальнейшем работала в качестве офисного служащего в различных компаниях. Она также очень активно увлекалась спортом (лыжами и, прежде всего, гандболом). Ее гандбольная команда, была очень успешной, а она была одним из лучших игроков. Из-за серьезной травмы колена, полученной во время матча, он была вынуждена была оставить занятия. Как мы смогли реконструировать, в ходе терапии, этот случай стал серьезной нарциссической травмой на бессознательном уровне, вызвавшей массу патологических реакций у пациентки. Она начала принимать легкие и синтетические наркотики, а также чрезмерно употребляла алкоголь. Позже она «патологически» влюбилась в одного очень успешного и известного лыжника, который достиг высоких результатов на международном уровне. Эта любовь потихоньку перешла в беспорядочно эротическое измерение, что способствовало уходу пациентки от реальности. Даже если этот молодой человек часто говорил, что между ними есть только дружба, сочетающаяся с нечастыми половыми контактами, она все же была нереалистично убеждена, что этот человек безумно влюблен в нее, но есть ряд враждебно настроенных людей, которые не дают ему вступить с ней в длительный союз. Она начала следовать за ним повсюду, поскольку боялась потерять его. Она звонила ему по 10 раз на день, ждала его часами перед домом, приходила на его тренировки, контролировала его жизнь настолько, что это стало для него пыткой и он часто грозил ей, что обратится в полицию. Ее состояние ухудшилось, у нее появились галлюцинации, и потом общая спутанность ее сознания закончилась госпитализацией и психиатрическим лечением. Психотический кризис подобный такому повторялся дважды за последние несколько лет.
Насколько я вместе с пациентом смог понять в ходе психотерапевтического лечения, ее личность была все еще незрелой и плохо подготовленной, чтобы переносить фрустрацию, но с большими амбициями. В своих эротоманиакальных переживаниях она всегда искала очень успешных партнеров, которые представляли идеализированный объект, которым надлежало лечить ее нарциссическую рану своей любовью. Пациентка нарциссически могла вернуться к жизни в тени такого идеализированного объекта. В психотерапии мы постарались преодолеть ее нарциссическую уязвимость и дать ей шанс развить свое селф более зрелым способом, свободно принимать сепарацию, потерю и фрустрацию, которые иногда приходится переживать в жизни.
Второй клинический случай достаточно необычен. Он касается психотерапевтической работы с отцом психотического человека, которому уже за 20. Этот отец пришел ко мне два года назад, поскольку он испытывал сильный личный кризис (недостаток понимания с женой, сложные отношения внутри семьи), а также потому, что у него были серьезные проблемы со старшим сыном и он не знал как дальше вести эти отношения. Терапевтическая работа с этим отцом проходила очень странно и необычно: с одной стороны мы имели дело с общими сложностями его личности и его отношений, а с другой – мы пытались сконцентрироваться на проблеме его сына и подумать о том, какой план был бы наиболее подходящим. Отец признал, что не раз был слишком строг и возможно, требователен по отношению к своему сыну. С другой стороны, сын всегда демонстрировал крайнюю неприспособленность, нежелание сотрудничать, упрямство, нежелание учиться. Эти проблемы стали значительнее в подростковый период: он бросил школу, ничем не хотел заниматься, примкнул к группе молодых анархистов-протестующих (так называемых «непокорных»), которые организуют митинги протеста, нелегально оккупируют публичные здания, постоянно принимают легкие наркотики и в целом отличаются общим бездействием. Их поведение было оформлено в идеологию, которая полностью отвергает наши социальные правила, то есть их целью является разрушение существующей системы. Этот сын уже проявлял признаки патологического развития на данной стадии, в выражавшееся в направлении регрессивной инерции и присутствия ощущения какого-то преследования. На данной стадии на этого молодого человека невозможно было оказать никакого конкретного влияния (еще и потому, что у него была сильная поддержка среди участников той группы, к которой он относился), даже несмотря на то, что его отец пытался подойти к нему ближе, делая это весьма деликатно, пытаясь понять его, помочь ему и оказывать поддержку. Благодаря нашей психотерапевтической работе в этот период отец проявил завидное терпение и выдержку, которых у него не было раньше. Состояние его сына постепенно ухудшалось в том смысле, что он просто «скатывался» в более психотическое параноидное измерение, когда начал всего бояться: пищи, поскольку говорил, что его могут отравить, он удалил из своей комнаты все свои вещи, поскольку они могли излучать пагубные элементы, не мылся и не менял одежду. Он стал грязным и выглядел как бездомный. Когда у него начались еще и галлюцинации, родителям удалось связаться с психиатрической службой и госпитализировать его. Он находится в психиатрическом учреждении уже более года, и уход за ним оказывает очень хорошая бригада специалистов. Этот пациент доставляет им массу проблем, поскольку как человек он не очень хочет делать то, что ему говорят, а потому процесс его реабилитации очень сложен и мучителен.
В психотерапевтической работе с этим пациентом мы проработали достаточно много проблем личного характера, и в то же самое время мы много размышляли о том, что происходит с сыном пациента. Значительным вкладом нашей работы в проблемы сына стало то, что мы смогли лучше определить проблемы сына и патологию, которые порождали массу проблем и различные ответные действия со стороны других членов семьи (например, мать этого больного сына была полностью убеждена, что он просто ленив и всех дурачит). Наша работа также помогла отцу стать ближе к сыну, причем наилучшим из возможных способов и позволило ему активно, но не агрессивно просить психиатрической помощи, когда это было необходимо.
Еще одна проблема была представлена не так давно – в Любляне (Словения) где одна опытная коллега представила случай 30-летней пациентки, которую наблюдала уже 14 лет, у которой уже имели место несколько психотических декомпенсаций, и которая в основном функционирует на пограничном психотическом уровне. Эта пациентка достигла достаточно хорошего уровня функционирования с моим коллегой, она более структурирована, а моя коллега была интернализирована, как терапевт, в качестве хорошего, одушевленного объекта. Но в случае с психотическими пациентами этого часто оказывается недостаточно, чтобы построить постоянную и стабильную личностную структуру и перенести успехи психотерапии на более обширное пространство психики, а также на внешний мир. Эта пациентка еще не способна воспроизводить достигнутое в обыденной жизни. В случае таких проблем, возможно, подходящим будет использовать иные терапевтические вмешательства с использованием групповой психотерапии, терапевтических сообществ и подобного этому. Лично я не располагаю опытом в данной области, но многие авторы высказываются в пользу такого группового подхода к психотикам, как например, Сассолас (1997), который утверждает, что индивидуальный подход психотикам зачастую слишком сложно принять и сложно вынести, поскольку они вскоре попадают в сильные диадные отношения, из которых им сложны выйти. Групповой подход, по его мнению, менее опасен для очень уязвимого нарциссизма психотика.
В отличие от опыта работы с описанной выше пациенткой у меня также есть очень положительный опыт работы с психотическими пациентами, когда на них уходило гораздо меньше усилий. Здесь я могу вспомнить случай 30-летней пациентки, находящейся в психиатрической и психотерапевтической работе со мной уже два года и которая страдала хроническими слуховыми галлюцинациями. Что касается пациентов со слуховыми галлюцинациями, которых я лечил в последние годы, у меня возникает впечатление, что у них достаточно хорошо структурированное Эго, а их проблема заключается в том, что часть их личности, предстающая в виде садистского Супер Эго с галлюцинациями, абсолютно неинтегрирована и отделена от остальной части личности. В случае с этой пациенткой, ее состояние уже значительно улучшилось после двух лет работы, и, может быть, в отношении психотерапии, с помощью довольно неспецифического подхода.
Мир психотиков разнообразен и ставит перед нами массу неразрешимых вопросов и новых терапевтических задач. Даже если психоаналитический подход не решает все эти проблемы в этой сфере, я полагаю, что очень важно и ценно понимать мир психотиков лучше, стать ближе к нему и пробудить возможность более полной интеграции некоторых частей личности пациента, даже тех частей, которые более патологичны, и которые сегодня все еще стигматизированы.
Перевод с англ. – Владислав Бабаянц
Научная редакция – Алексей Корюкин
