Доклад Сергея Пешкова «Другой: на границе» был представлен на IX ежегодной ставропольской психоаналитической конференции «Другой в психоанализе: от расщепления к дифференциации», прошедшей 25-26 мая 2013 года
В отличие от нас, сконструированных из атомов, они состоят
из нейтрино. Но нейтринные системы нестабильны.
Из фильма Андрея Тарковского «Солярис»
Тема выступления и понятие, выбранное для определения пациентов, о которых пойдёт речь, отсылает нас к демаркационным процессам. Как ребёнок, воспитанный на советских фильмах, я при слове граница представлял себе доблестных пограничников, которые всегда успешно ловят нарушителей с помощью смелых подростков, получающих потом за это медаль. Но позже другие фильмы, книги, другой жизненный опыт предложили более сложное переживание и понимание явлений, связанных с границами. В психотерапевтической теории и практике понятием, усложняющим представление о границах, является проективная идентификация. Напомню, что идёт речь о процессе, когда Я-образы и образы объектов экстернализируются и проецируются на объект (на другого). Так как это обычно образы, носящие агрессивный характер, то объект начинает вызывать страх, и с помощью эмпатии его нужно контролировать. Любое взаимодействие, основанное на подобной проекции, вызывает естественно ответную реакцию другого. Агрессивное поведение пациента может побуждать у терапевта агрессивные чувства и поведение. Пациент как бы перекладывает агрессивную часть своего Я на терапевта, и в контрпереносе эта часть пациента появляется как бы изнутри терапевта.
Все эти процессы вызвали у меня ассоциацию с ситуацией, развернувшейся в повести «Упасть замертво» Клиффорда Саймака. Произведение начинается с того, что космический корабль с исследовательскими целями прибывает на планету, населённую куставрами, которые представляют собой смесь растения и животного. Каждый день один из куставров приходил к путешественникам и падал замертво у их ног, предлагая себя в качестве пищи. Через некоторое время все, кроме героя, от имени которого ведется повествование, попробовали куставров. Главный герой (Боб) был на диете из-за проблем с желудком, поэтому ел только ту пищу, которую привёз с собой. Позже выяснилось, что все, кто пробовал куставров, становились куставрами. Из диалога героев: «Теперь-то мы знаем, что защитный механизм существует... - согласился Вебер. - Лучшего защитного механизма невозможно даже представить. Ведь он неодолим. Фауна планеты не пытается воевать с нами, она просто адаптирует нас, преобразует в себе подобных. Не удивительно, что на планете существуют одни куставры, не удивительно, что экология предельно проста. Шагнув в этот мир, вы попадаете в ловушку. Стоит только сделать глоток воды, сжевать стебелек, отведать кусочек мяса».
Бобу предлагают вернуться на родную планету, чтобы сообщить о том, что произошло, но он принимает решение съесть куставра, чтобы остаться с друзьями и избежать одиночества.
Посмотрите, с какими чувствами он сталкивается, когда нужно сделать этот сложный выбор на границе:
«Оливер вышел из темноты и остановился напротив меня.
- Вот твоя диетическая сумка и записи.
- Но я не могу улететь без вас!
- Забудь про нас! - рявкнул Парсонс. - Мы уже не люди, понимаешь?! Через несколько дней...
Он схватил лампу, подошел к клеткам и осветил их.
- Смотрите! - выкрикнул он.
Животных в привычном смысле этого слова не было. Шарики, половинки
шариков такой же консистенции, как шар в овраге... А вокруг половинок
топотали маленькие куставры.
- И ты хочешь остаться, - Кемпер посмотрел на меня с сочувствием. -
Что ж, оставайся. А через день или два к тебе подойдет куставр, упадет перед тобой замертво, и ты сойдешь с ума, вычисляя, кого из нас ты приготовил себе на обед!
Голос его звенел, как натянутая струна, он произнес последнее слово и отвернулся... Оказалось, что все парни стоят, повернувшись ко мне спинами.
Я ощутил ужас одиночества.
Я медленно двинулся к кораблю, поднялся по трапу, крепко прижимая к груди сумку. Остановившись у входного люка, я обернулся, попытался последним взглядом охватить лагерь, всех своих товарищей и понял, что не могу покинуть их. Ведь мы провели вместе тьму лет. Они подшучивали надо мной, а я постоянно уединялся и ел в одиночку, чтобы не чувствовать запаха жаркого... Может, парни куда счастливее меня, даже в данную секунду. Ведь человек, превратившись в куставра, никогда не останется голодным, желудок его всегда будет наполнен приятной на вкус, сытной пищей. ... Я стоял перед входным люком и размышлял о еде.
Диетическая сумка, получив с моей помощью значительное ускорение, рассекла темноту и погрузилась в нее. Листки с записями, медленно кружась, как сухие листья, опустились на землю.
Я вернулся в лагерь и тут же столкнулся нос к носу с Парсонсом.
- Так что у нас сегодня на ужин? - спросил я».
Согласитесь, что после того, как тебя съели (или ты, например, съел кото-то с целью овладеть силой своего противника), вопрос о границах личности несколько усложняется. В связи с этим предлагаю внимательней рассмотреть тему инкорпорации и интроекции в понимании и работе с пограничными пациентами, в распоряжении которых нет интегрированных образов себя и другого в качестве индивидов. С моей точки зрения, анализ явления инкорпорации поможет лучше понимать и эмпатически описывать нашим пациентам особенности функционального переживания частично недифференцированного мира.
Давайте уделим некоторое время объяснению особенностей пограничной и нарциссической личности, из-за которых они обладают такими «гастрономическими фантазиями» и возможностями, связанными с размыванием границ. При нарциссических нарушениях личности фантазия о первичной сцене или принимает такие формы, когда третий «не мешает» сохранению особых, диадных отношений с матерью, или полностью отрицается. Нарцисс и Эдип являются антиподами. Триадная структура требует по определению способности к компромиссу и временного отказа. В нарциссической диаде, напротив, или «всё» или, в худшем варианте при отсутствии границ, - «ничего».
Третий, конечно, присутствует в фантазиях пограничного пациента, но эти фантазии организованы таким образом, что этот третий не мешает диаде. Скорее наоборот, совместная угроза со стороны третьего всё прочнее соединяет, растворяет друг в друге мать и дитя; третий становится препятствием к разлуке и одновременно цементирующим раствором диады мать-ребёнок. Субъект и объект как бы пропитываются друг другом.
Обратимся к работе Кристы Роде-Дахзер «Разновидности эдиповой триадной констелляции при нарциссических и пограничных нарушениях», чтобы лучше понять, как они при подобном мышлении обходятся с образом третьего. Она пишет, что представление о том, что мать в первичной сцене является не только жертвой отца, но и относится к нему с любовью, угрожало бы разрушением единой системы защиты ребёнка и стало бы тогда воплощением «эдипова предательства». Как ожесточённо должно защищаться это иллюзорное здание, обнаруживается из психотерапевтического опыта чаще у взрослых пограничных пациентов обоих полов. Они реагируют скорее депрессией или бредом, в котором вновь создают преследователя, чем требуемой от аналитика готовностью перепроверить их фантазии о первичной сцене (в первую очередь, образ отца) на соответствие реальности». Пациент Кристы, который демонстрировал типичное пограничное нарушение, рассказал завуалированное воспоминание, которое он отнёс к 8 году жизни. Тогда он был ужасно поражён картинкой из нацистской брошюры о «расовой чистоте»: На одной стороне сияющая «чистая» блондинка, на противоположной стороне черноволосый (предположительно, еврейский) «развратник». Подпись под композицией гласила: «Эти двое никогда не должны быть вместе!» Пациента странным образом явно впечатлила эта картинка, и воспоминание о ней не покидало его долгое время. Тот же пациент был в целом убеждён, что все женщины при совокуплении переживают мученические страдания и что он рождён на этот свет, чтобы исправить пережитую ими несправедливость. Как только он узнал, что его жена вступила в брак, не будучи девственницей, ему тут же стало ясно, что она была изнасилована любовником. Дальнейшие рассказы жены ставили всё время эту версию под сомнение. На это он реагировал всё более бредовыми измышлениями, убеждённый, что он должен раз и навсегда причислить свою жену к проституткам, если она действительно добровольно вступила в сексуальную связь с этим человеком.
Потребность в опоре на другого для личности с пограничными нарушениями становится настолько сильной, что человек прибегает к наиболее примитивной, как назвал ее Мейсснер, форме интернализации – инкорпорации. Инкорпорация переживается как фантазии и побуждения к взаимному поглощению, пожиранию объекта поддержки или поедание им. Трудность инкорпоративной формы интернализации у лиц, осуществивших дифференциацию себя от объекта (чего достигают пограничные личности), состоит в том, что она переживается как грозящая утратой объекта, утратой другого и/или потерей своего я. В моменты наиболее сильных инкорпоративных желаний для сохранения себя и объекта пограничный пациент вынужден отдаляться от человека, в котором испытывает нужду. Однако он переживает защищающее психологическое расстояние, установленное им между собой и объектом, как невыносимую изоляцию и одиночество, от которых и произошло влечение к инкорпорации.
Из-за характера и интенсивности своих мыслей и переживаний пациент оказывается на границе между реализацией своих потребностей и лишением себя общения с важным Другим. В тех примерах, которые я привожу для иллюстрации этих процессов, видно, с каким напряжением иногда сталкивается пациент перед тем, как переступить границу кабинета.
Пример №1, предоставленный коллегой из Минска. Пациент А. Сессия 71, пятница (перед перерывом на выходные) 29 марта, 19.00
Это пример переживаний пограничных состояний, приближённых к психотическому полюсу.
19.00 - психотерапевт слышит, как в коридоре очень интенсивно вытирают ноги о коврик. Психотерапевт понимает, что пришел А., потому что эти звуки всегда предвещают его появление. Но после шагов в дверь никто не стучится.
19.10 – пациента нет. Звонок на мобильный телефон...
Пациент: Здравствуйте! Извините, пожалуйста, но у меня возникли такие обстоятельства, по которым я не смогу прийти. Просто я как бы выключился из всего. Все понимаю, что происходит, но ничего не могу сделать. Весь в переживаниях...
Терапевт: И какие переживания?
Пациент: Все та же тема агрессии и унижения. Я вошел в состояние... переживаю, что что-то ужасное делаю с людьми, с отцом. Вы уж извините, что так поздно предупреждаю... Но сегодня не смогу ни о чем разговаривать, нет смысла.
Терапевт: А Вы где-то далеко находитесь сейчас?
Пациент: Нет, я близко, но...
(пауза)
Пациент: Я все же попробую прийти, попробуем...
Терапевт: Хорошо, я Вас ожидаю.
19.15 – пациент в кабинете.
Терапевт: Что случилось с Вами? Расскажите, пожалуйста, как есть, как получается...
Пациент: Дело в том, что я нахожусь как бы между двумя очень сильными переживаниями. С одной стороны – чувство убийства, расчленения отца. С другой – унижения и изнасилования с его стороны. И если я начинаю бороться внутри себя с одним, то попадаю в другое переживание. И идти к вам - это наделилось смыслом, связанным с унижением. И я никак не могу остановиться, очень сильная тревога. Ну, я тогда по порядку...
Еще во вторник, после той нашей встречи, я захотел снова выбросить листы, которые я давно вырвал из дневника. Я их ношу в сумке. Давно уже хотел их выбросить, но не мог. И в этот раз это приняло навязчивый характер, что должен выбросить. Но не могу, так как они очень сильно связались с Вами.
Терапевт: И тогда это как выбросить меня?..
Пациент: Да. Это как уничтожить Вас, я понимаю, что это лишь листы, но все равно не могу себе позволить идти на это. Поэтому я себе сказал, что пусть лежат в сумке и дальше. Они ведь мне не мешают. И выбросить их тогда, когда они снова для меня станут лишь листами.
Терапевт: И когда Вы это сказали себе, Вам стало легче?
Пациент: Да. Но одновременно это приносит и беспокойство. Место для других тревог. В среду я был на работе. И до обеда вроде бы справлялся со своими переживаниями, связанными с отцом. Но когда пришло время обеда, у меня возникли чувства и мысли о том, кто кого ведет на обед. Все с сексуальной окраской. Или отец меня ведет, и тогда он меня унижает и изнасилует, или я его веду, и соответственно...
...В четверг мы работали только полдня. На работе закончился материал, и поэтому с обеда я был уже свободен. Мы могли с отцом пойти в столовую (он работает у отца), но я не мог этого сделать и ушел пообедать в университет. Но когда я туда шел, все равно одолевали мысли и чувства, что если я буду есть обед, то буду есть останки отца. Но я все равно заставлял себя...потому что нужно обедать.
Терапевт: Заставляли, чтобы обед оставался обедом, и ничем другим...
Пациент: Да. Еда должна оставаться едой. Но при этом я думал, что плохо поступил, что оставил отца, ведь мог бы побыть с ним. Это жестоко по отношению к нему. Потом вечером эти переживания унижения-насилия достигли такой степени, что я сидел в своей комнате за столом и не мог пошевельнуться. Потому что любое движение руками или отжаться – означали быть униженным и изнасилованным отцом.
В пятницу у меня был незапланированный выходной, и я был весь день дома. Отец пошел на работу. Я кое-как позавтракал и пообедал. Но ничего не мог делать... просто ходил по дому. Разбил зеркало в своей комнате. Это очень плохо...
По словам Тэхкэ, «вместо стремления к сознательному пониманию и автономии сознательного Собственного Я всё ещё преобладают стремления к всемогущему контролю и удовольствию. Вместо желаний доставить удовольствие и походить на любимый и вызывающий восхищение индивидуальный объект имеет место императивная потребность обладать и заполучить для себя примитивно идеализируемые и вызывающие зависть функции объекта». В связи с этим мы вынуждены при работе с пограничными личностями менять собственные представления о границах.
Граница — реальная или воображаемая линия, определяющая пределы какого-либо субъекта или объекта и отделяющая этот субъект или объект от других. Мы можем говорить о государственной границе, о физико-географической границе, о языковой границе и т.д. Теоретические работы и исследования, проделанные психологами и психиатрами, позволившими включить пограничное расстройство личности в DSM-III и в МКБ-10, были посвящены изначально обоснованию не качественно нового типа личности, а выделению нового, промежуточного между неврозами и психозами, уровня «тяжести» расстройств.
Что значит «быть другим» для пограничной личности или строить терапевтические отношения с пограничной личностью как с Другим? Пограничное расстройство личности считается одним из самых сложных диагнозов в плане лечения. При проведении психотерапии наиболее сложной задачей является создание и поддержание психотерапевтических отношений. Для пациентов, одним из ведущих симптомов которых является склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей, бывает очень трудно удержаться в определенных рамках психотерапевтического альянса. Помимо этого, зачастую сами психотерапевты стараются дистанцироваться от «трудных» пациентов, защищая себя от возможных проблем.
Кернберг полагает, что в основном пограничная организация личности берет начало в недостаточном удовлетворении оральных потребностей ("орального удовлетворения"). Это вызывает ярость (а не одиночество), для преодоления которой приходится прибегать к "расщеплению". Для пограничной личности есть хорошие или плохие объекты, а также есть состояния небытия (потери) или господствующего присутствия. К хорошему объекту сложно приближаться из-за страха поглощения на психотическом полюсе пограничных расстройств и/или из-за страха быть покинутым.
Основной недостаточностью пограничной личности является недоразвитие способности к аффективному постоянству объекта и утрата этой способности при регрессии, обусловленной специфическими стрессовыми факторами, до стадии памяти узнавания (Пиаже) или более ранних стадий.
Пример 2. Пациентка Н.
По словам Мак Дугалл, повторяющиеся действия, актуальные конфликты базируются на сценариях, которые были написаны годы назад наивным детским Я, боровшимся за выживание во взрослом мире... Эти психические пьесы могут исполняться в театре нашей души или тела, могут разыгрываться во внешнем мире, иногда ЗАХВАТЫВАЯ ДУШИ и ТЕЛА других людей, а то и общественные институты, в качестве сцены.
Любой психотерапевт, работающий с пограничным пациентом, оказывается периодически на своеобразной границе. Заботиться о трансферентном ребёнке или заботиться о развивающемся ребёнке в пациенте. Это разделение основано на различии между трансферентно-специфическими и фазово-специфическими посланиями пациента (В.Тэхкэ). Клиент втягивает психотерапевта в повторение патогенных эволюционных привязанностей с Другим, а не в общение, когда происходит перенесение прошлых объектных отношений на текущие психотерапевтические отношения, как при неврозе. Это продолжение инфантильной формы привязанности к Другому, что является единственным доступным для них способом связи с важными объектами.
В работе с пограничным пациентом специалист ограничен в использовании многих привычных технических способов: интерпретации, предложения своих эмоциональных откликов и т.д. С точки зрения В. Тэхкэ, эффективным может быть эмпатическое описание состояния пациента в атмосфере поддержки, которая будет принята в качестве нового эволюционного фактора, приводящего к возобновлению диалога между пациентом и Другими. Он сравнивает эмпатическое описание с зеркалом, которое держат перед пациентом. В этом зеркале есть некоторые черты, которые пациент ранее не осознавал, потому что используется не только его, пациента, способ видения, но и способ видения более структурированным человеком, что усваивается, интроецируется. В работе с пограничным пациентом психотерапевт периодически представляет себя как модель для идентификации, и этот образец впитывается пациентом. При размышлении об инкорпоративных фантазиях по особому воспринимается фраза Фейербаха «Человек есть то, что он ест».
Пациент в свою очередь тоже держит зеркало перед психотерапевтом и тоже оказывает своё влияние на специалиста.
Таким большим зеркалом для землян был океан из фильма Тарковского «Солярис». В фильме тоже идёт исследование планеты, океан которой обладает разумом и, в частности, способен выборочно материализовывать образы, возникающие в сознании находящихся на планете людей. Психолог Крис Кельвин вылетает на Солярис, чтобы выяснить целесообразность продолжения научной миссии. Целью его путешествия является научная станция, на которой уже много лет живут учёные. Предлагаю рассмотреть эту ситуацию как метафору присоединения психоаналитиков к психиатрам в работе с пограничными пациентами. Оказавшись на станции, скептически настроенный Крис сам оказывается объектом исследований со стороны разумного океана планеты. Пока он спит, океан материализует на станции образ его давно умершей жены. Крис оказывается перед выбором - уничтожить двойника либо продолжать с ним отношения как с близким человеком. Чтобы сделать непростой выбор, ему необходимо определить природу созданий Соляриса: что это - человек или его копия, «механическая репродукция», «матрица».
Позвольте привести здесь небольшой отрывок из диалога биолога и психолога:
Биолог: Вам повезло.
Психолог: То есть?
Биолог: Ваше пристрастие бессмысленно, но вы вступили с ними в эмоциональный контакт. Может, это и приятно...
Психолог: Вы что, завидуете?
Биолог: Может, и завидую.
Психолог: Нет, Вы не завидуете. Вы ни в чем не виноваты.
В фильме есть один динамический момент, на который я хотел бы обратить внимание в контексте своего выступления. Хари - продукт океана, которая вначале просто была фантомом, созданным памятью Другого, - постепенно начинает обладать характеристиками независимой личности. Из существа, которое не могло без Криса прожить ни минуты, потому что «он был её трансферентным объектом», её частью, без которой она не могла существовать, Хари становится способной к состраданию, к жертвенности, к одиночеству. Вместо страха она начинает использовать депрессивную реакцию. Она становится независимой настолько, чтобы расстаться с ним. Но это происходит не само по себе, а в качестве реакции на поведение Криса, который не смог быть только учёным в этой ситуации.
В работе с пограничными пациентами особенно сильно ощущается граница между наукой, где Другой изучается, препарируется, и наукой, точнее, определённым опытом, в котором отношения с Другим, твоя личность, твои чувства являются необходимым элементом взаимодействия, но, конечно, на основе строгого соблюдения принципа нейтральности.
В заключение хотелось бы привести слова одного из героев фильма: «Наука? Чепуха! В этой ситуации все одинаково беспомощны. Должен вам сказать, что мы вовсе не хотим завоевывать Космос. Мы хотим расширить землю до его границ. Мы не знаем, что делать с иными мирами. Нам не нужно других миров, нам нужно зеркало. Мы бьемся над контактом и никогда не найдем его. Мы в глупом положении человека, рвущегося к цели, которая ему не нужна. ЧЕЛОВЕКУ НУЖЕН ЧЕЛОВЕК!»
 Сергей Пешков. Другой: на границе | 300 Kb |
