Доклад Ирины Коростелевой (в соавторстве с Александром Шутковым) «Боль как аффект, и его место в трансферентных отношениях» был представлен на XVI ежегодной ставропольской психоаналитической конференции «Жизнь тела, тело жизни. Трансформации», прошедшей 14-16 мая 2021 года.
Боль является одним из самых знакомых и в тоже время загадочных телесных переживаний. Несмотря на то, что изучение боли как феномена начитывает более 150 лет, до сих пор ведутся споры о том, чем же является боль – аффектом или ощущением. Если мы прочитаем стандартные определения аффекта и ощущения, то увидим, что этот феномен содержит характеристики обоих явлений психической жизни.
Ощущение – это психические познавательный процесс отражения отдельных свойств реального внешнего мира и внутреннего состояния человека, которые непосредственно воздействуют на органы чувств в данный (текущий) момент. При ощущении происходит первичная обработка информации именно на сенсорном уровне, то есть на уровне отдельных свойств предметов и явлений» (Козубовский).
Ощущение составляет ту исходную область сферы психических познавательных процессов, которая располагается у границы, резко разделяющей психические и допсихические явления. Существует точка зрения, согласно которой болевые сигналы почти всегда презентируются как ощущения, так как «построить» образ боли может только человек с очень богатым воображением, то есть, согласно этой точке зрения, отсутствие возможности создать ментальное представление боли, решает вопрос в пользу того, что боль – это ощущение.
Вместе с тем, говоря об ощущениях, существует такое понятие, как негативная адаптация к раздражителям. Имеется в виду то, что спустя некоторое время после того, как начал восприниматься негативный раздражитель, мы привыкаем к нему и не замечаем его воздействия. Вопрос о существовании негативной болевой адаптации долгое время был спорным. Известно, что многократное применение болевого раздражителя не обнаруживает негативной адаптации, а напротив действует все сильнее с течением времени, что характерно для переживания аффекта и его кумуляции.
Рассмотрим теперь понимание аффекта
Отличительные признаки аффекта заключаются в том, что это бурное, интенсивное по силе эмоциональное реагирование, которое вызывает дезорганизацию поведения человека и нарушение протекания многих психических процессов и состояний. Так, у человека, который находиться в состоянии аффекта, резко меняется выражение лица, наблюдаются хаотичные движения (дезорганизованная моторика), нарушения мыслительных процессов и внимания (особенно в его распределении, концентрации и стойкости).
Проявление аффекта также наблюдается в резком снижении сознательного контроля над своим поведением, действиями или же сложностью принятия решений (практически невозможно совладать со своим эмоциональным состоянием).
То есть, говоря о человеке, переживающем острую боль, мы можем говорить о том, что человек находится в состоянии аффекта.
Изучением особенностей аффектов занимались еще античные мыслители. Так, понятие «аффект» наряду со страстями являлись базовыми в изучении аффективной сферы человека в работах Аристотеля («О душе») и Декарта («Страсти души»). Затем Спиноза в своей «Этике», размышляя над природой аффектов, видел в них состояния тела человека, которые могут увеличивать/уменьшать, благоприятствовать/ограничивать способности самого тела к действию.
Таким образом, понимание телесности аффекта является философской традицией, лежащей в основе современных представлений о психической жизни.
Психоаналитическое понимание боли начал разрабатывать Фрейд в «Проекте научной психологии» (1897), вводя понятие «чистого аффекта», под которым понимается аффект, лишенный ассоциативного содержания. Боль является первым негативным опытом, с которым сталкивается человеческое существо, опытом, от которого надо избавиться. Фрейд определяет боль как чистый аффект, то есть не имеющий репрезентации и не связанный с любыми другими репрезентациями. По мнению Фрейда, острая боль представляет собой избыток аффекта, его настолько много, что он заполняет собой все и создает хаос. В этой работе Фрейд пишет о физической боли, к исследованию психической боли он обратится позже.
По мнению Фрейда, боль – следствие воздействия сверхсильных для младенца раздражителей, идущих из внешнего мира, и первые действия взрослых (акушеров, матери и т.д.) по успокоению младенца закладывают основу для ассоциативного пространства этого чистого аффекта, создавая условия, которые впоследствии позволят разграничивать взрослому человеку физическую боль и страдание, как аспект психической жизни. В последующих работах Фрейд практически не касался механизмов переживания физической боли, однако, косвенно исследование этого феномена проходит красной нитью через его научную деятельность. Так, например, в статье «Фрагмент анализа случая истерии (1909) содержится пример, в котором истерическая головная боль символизировала боль душевную. Фрейд побуждал пациентку к признанию своих переживаний до тех пор, пока боль не была «выговорена» окончательно. В работе «По ту сторону принципа удовольствия», он касается роли болевого аффекта в построении образа тела: «…при физиологической боли возникает интенсивный ток психической энергии в сторону болезненной области тела, ток, который постепенно увеличивается, и воздействует на эго, так сказать, эвакуативным образом. Известно, что ощущая боль во внутренних органах, у нас возникают пространственные и прочие впечатления от этих органов, которые в противном случае регистрировались бы в сознании вообще никак».
Исследуя генез болевого аффекта и его связь с первичной тревогой, о которой говорил Фрейд, Сас (1955) опираясь на собственные наблюдения, пишет о том, что на самом раннем этапе развития эго, когда есть только дифференциация между Я и не-Я, но еще нет способности к различению объектов, нет никакой боли (Schmerz) или тревоги, во взрослом смысле этих слов. Аффект, относящийся к этой стадии развития лучше всего описывается как недифференцированное боль-тревога (или Unlust). На более поздней стадии развития, когда ребенок может понимать различия между своим собственным телом и материнским, примитивный аффект Unlust превращается в чувства боли и тревоги. При этом боль, по мнению Саса, отражает направление эго к телу, а тревога – к объектам. При созревании психики, на особенности переживания боли и тревоги влияет множество различных факторов – семейное окружение, опыт болезни, культурная традиция и т.д. Кроме того, клинический опыт этого автора показывает, что боль и тревога могут также появиться в качестве защиты одного от другого.
Данные, приведенные Сасом, корреспондируются исследованиями Р.Шпитца, в которых, обсуждая ранние состояния младенца, Шпитц пишет о том, что самые ранние переживания младенца можно описать дихотомией неудовольствие-покой. Неудовольствие, по его мнению, образует сочетание боли и тревоги. Д.Анзье (1985) рассматривает боль с точки зрения диадических отношений, и говорит о том, что переживание боли связано с процессом дифференциации, и в случае, когда диадические отношения развиваются нормально, младенец может интроецировать образ заботящейся матери, как объекта поддержки, что способствует развитию Эго-кожи и обеспечивает толерантность к боли. Если же этого не происходит, то боль может стать посредником в отношениях с объектами. По мнению Перлмана, Анзье описывает переход в младенчестве от страдающего тела, тела, имеющего боль, к телу страдания, телу, заполненному болью. Это тело страдания является результатом неудач в процессе идентификации с первичным объектом вследствие отсутствия общей кожи в отношениях матери и ребенка.
Kilchenstein M.W.(1998) в очень интересной работе «Использование боли в качестве аутистического объекта и примитивного переживания самости» описывает случай пациента, для которого боль являлась объектом, вокруг которого пациент построил свой первичный опыт. В ходе психоаналитического лечения этот хрупкий фундамент был заменен, но, по мнению автора, такая замена никогда не сможет стать полной в самоопределении пациента, особенностях построения коммуникации и выборе объекта привязанности.
Исследуя возможность трансформации телесной боли в психическую, Вайс (1934) пришел к выводу, что такая трансформация связана с отзывом инвестированной психической энергии от телесной границы Я.
Flescher J. в своей работе 1948 года писал о том, что чувства, которые возникают у нас в близких отношениях, основаны на инстинктивной природе, и самым важным из них является боль, которая обусловлена еще и работой специфических рецепторов. Это может приводить к чрезмерной стимуляции любого чувствительного органа. По его мнению, боль может быть обусловлена либо мазохистическими способами поиска удовлетворения, либо работой архаичного, наказующего Супер-Эго. Он также, как и Вайс, считал, что в случае давления на какое либо из влечений Эго отзывает свои катексисы от физических границ тела. В этом процессе происходит расщепление между телесным и психическим, и боль является маркером этого расщепления. Также он считает, что динамический источник такого изъятия катексиса содержится внутри агрессивного инстинкта.
Исследования психогенной боли (то есть боли, не имеющей под собой органических оснований) показали, что такая боль связана с диффузностью идентичности и всегда возникает в такие периоды жизни, когда жизнь предполагает расширение идентичности. Достаточно часто, такие пациенты говорят о том, что боль является для них подтверждением их существования.
Вместе с тем, ни для кого не являются проблемой болевые эпизоды, встречающиеся в жизни каждого человека. Боль становится проблемой лишь в том случае, если она приобретает хронический характер.
Perlman S.D. (1996), исследуя динамику пациентов с хронической болью, говорит о том, что под хронической болью всегда скрываются неизведанные чувства и необработанный травматический опыт. Проживание этих чувств и опыта в безопасных для пациента аналитических отношениях может заменить переживание физической боли.
Рассматривая условия хронификации болевого аффекта, авторы, занимающиеся исследованием этой проблемы, выделяют несколько факторов:
- Сепарационная боль, недостаток навыков горевания;
- Изоляция психического содержания сильного аффекта (вина, гнев, стыд);
- Разворот агрессии против себя (аутоагрессия);
- Идентификация с агрессором;
- Сдерживание эмоциональной экспрессии (при болях напряжения).
Таким образом, подводя итог теоретической части, можно сделать следующие выводы:
- Боль является архаичным аффектом, лишенным средств его дифференцированной психической репрезентации.
- Переживание боли всегда индивидуально, особенности этого переживания формируются в самые ранние периоды жизни и зависят от качества диадических отношений.
Таким образом, резюмируя сказанное выше, можно сделать следующие выводы:
- Боль, как психосоматическое состояние, связана с многими аспектами психической жизни, ее появление у пациента обусловлено комплексом проблем, берущих истоки в отношениях с первичным объектом.
- Боль не является расстройством ощущений, она является аффектом, наряду с другими аффектами, но отличается от остальных отсутствием средств различения психических содержаний. Без этих средств невозможно проводить содержательное исследование индивидуального генеза аффекта.
- Боль является аффектом, который не содержит дифференцированных ментальных репрезентаций вследствие своего архаичного происхождения. Боль констатирует наличие психического, но не репрезентирует его, и в патологических случаях может служить единственной опорой для сохранения идентичности.
БОЛЬ КАК АФФЕКТ, И ЕГО МЕСТО В ТРАНСФЕРЕНТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ.
И. Коростелева
(в соавторстве с Александром Шутковым)
Боль является одним из самых знакомых и в тоже время загадочных телесных переживаний. Несмотря на то, что изучение боли как феномена начитывает более 150 лет, до сих пор ведутся споры о том, чем же является боль – аффектом или ощущением. Если мы прочитаем стандартные определения аффекта и ощущения, то увидим, что этот феномен содержит характеристики обоих явлений психической жизни.
Ощущение – это психические познавательный процесс отражения отдельных свойств реального внешнего мира и внутреннего состояния человека, которые непосредственно воздействуют на органы чувств в данный
(текущий) момент. При ощущении происходит первичная обработка информации именно на сенсорном уровне, то есть на уровне отдельных свойств предметов и явлений». (Козубовский).
Ощущение составляет ту исходную область сферы психических познавательных процессов, которая располагается у границы, резко разделяющей психические и допсихические явления.
Существует точка зрения, согласно которой болевые сигналы почти всегда презентируются как ощущения, так как «построить» образ боли может только человек с очень богатым воображением, то есть, согласно этой точке зрения, отсутствие возможности создать ментальное представление боли, решает вопрос в пользу того, что боль – это ощущение.
Вместе с тем, говоря об ощущениях, существует такое понятие, как негативная адаптация к раздражителям. Имеется в виду то, что спустя некоторое время после того, как начал восприниматься негативный раздражитель, мы привыкаем к нему и не замечаем его воздействия. Вопрос о существовании негативной болевой адаптации долгое время был спорным.
Известно, что многократное применение болевого раздражителя не обнаруживает негативной адаптации, а напротив действует все сильнее с течением времени, что характерно для переживания аффекта и его кумуляции.
Рассмотрим теперь понимание аффекта
Отличительные признаки аффекта заключаются в том, что это бурное, интенсивное по силе эмоциональное реагирование, которое вызывает дезорганизацию поведения человека и нарушение протекания многих психических процессов и состояний. Так, у человека, который находиться в состоянии аффекта, резко меняется выражение лица, наблюдаются хаотичные движения (дезорганизованная моторика), нарушения мыслительных процессов и внимания (особенно в его распределении, концентрации и стойкости).
Проявление аффекта также наблюдается в резком снижении сознательного контроля над своим поведением, действиями или же сложностью принятия решений (практически невозможно совладать со своим эмоциональным состоянием).
То есть, говоря о человеке, переживающем острую боль, мы можем говорить о том, что человек находится в состоянии аффекта.
Изучением особенностей аффектов занимались еще античные мыслители. Так, понятие «аффект» наряду со страстями являлись базовыми в изучении аффективной сферы человека в работах Аристотеля («О душе») и Декарта («Страсти души»). Затем Спиноза в своей «Этике», размышляя над природой аффектов, видел в них состояния тела человека, которые могут увеличивать/уменьшать, благоприятствовать/ограничивать способности самого тела к действию.
Таким образом, понимание телесности аффекта является философской традицией, лежащей в основе современных представлений о психической жизни.
Психоаналитическое понимание боли начал разрабатывать Фрейд в «Проекте научной психологии» (1897), вводя понятие «чистого аффекта», под которым понимается аффект, лишенный ассоциативного содержания. Боль является первым негативным опытом, с которым сталкивается человеческое существо, опытом, от которого надо избавиться. Фрейд определяет боль как чистый аффект, то есть не имеющий репрезентации и не связанный с любыми другими репрезентациями. По мнению Фрейда, острая боль представляет собой избыток аффекта, его настолько много, что он заполняет собой все и создает хаос. В этой работе Фрейд пишет о физической боли, к исследованию психической боли он обратится позже.
По мнению Фрейда, боль – следствие воздействия сверхсильных для младенца раздражителей, идущих из внешнего мира, и первые действия взрослых (акушеров, матери и т.д.) по успокоению младенца закладывают основу для ассоциативного пространства этого чистого аффекта, создавая условия, которые впоследствии позволят разграничивать взрослому человеку физическую боль и страдание, как аспект психической жизни. В последующих работах Фрейд практически не касался механизмов переживания физической боли, однако, косвенно исследование этого феномена проходит красной нитью через его научную деятельность. Так, например, в статье «Фрагмент анализа случая истерии (1909) содержится пример, в котором истерическая головная боль символизировала боль душевную. Фрейд побуждал пациентку к признанию своих переживаний до тех пор, пока боль не была «выговорена» окончательно. В работе «По ту сторону принципа удовольствия», он касается роли болевого аффекта в построении образа тела: «…при физиологической боли возникает интенсивный ток психической энергии в сторону болезненной области тела, ток, который постепенно увеличивается, и воздействует на эго, так сказать, эвакуативным образом. Известно, что ощущая боль во внутренних органах, у нас возникают пространственные и прочие впечатления от этих органов, которые в противном случае регистрировались бы в сознании вообще никак».
Исследуя генез болевого аффекта и его связь с первичной тревогой, о которой говорил Фрейд, Сас (1955) опираясь на собственные наблюдения, пишет о том, что на самом раннем этапе развития эго, когда есть только дифференциация между Я и не-Я, но еще нет способности к различению объектов, нет никакой боли (Schmerz) или тревоги, во взрослом смысле этих слов. Аффект, относящийся к этой стадии развития лучше всего описывается как недифференцированное боль-тревога (или Unlust). На более поздней стадии развития, когда ребенок может понимать различия между своим собственным телом и материнским, примитивный аффект Unlust превращается в чувства боли и тревоги. При этом боль, по мнению Саса, отражает направление эго к телу, а тревога – к объектам. При созревании психики, на особенности переживания боли и тревоги влияет множество различных факторов – семейное окружение, опыт болезни, культурная традиция и т.д. Кроме того, клинический опыт этого автора показывает, что боль и тревога могут также появиться в качестве защиты одного от другого.
Данные, приведенные Сасом, корреспондируются исследованиями Р.Шпитца, в которых, обсуждая ранние состояния младенца, Шпитц пишет о
том, что самые ранние переживания младенца можно описать дихотомией неудовольствие-покой. Неудовольствие, по его мнению, образует сочетание боли и тревоги. Д.Анзье (1985) рассматривает боль с точки зрения диадических отношений, и говорит о том, что переживание боли связано с процессом дифференциации, и в случае, когда диадические отношения развиваются нормально, младенец может интроецировать образ заботящейся матери, как объекта поддержки, что способствует развитию Эго-кожи и обеспечивает толерантность к боли. Если же этого не происходит, то боль может стать посредником в отношениях с объектами. По мнению Перлмана, Анзье описывает переход в младенчестве от страдающего тела, тела, имеющего боль, к телу страдания, телу, заполненному болью. Это тело страдания является результатом неудач в процессе идентификации с первичным объектом вследствие отсутствия общей кожи в отношениях матери и ребенка.
Kilchenstein M.W.(1998) в очень интересной работе «Использование боли в качестве аутистического объекта и примитивного переживания самости» описывает случай пациента, для которого боль являлась объектом, вокруг которого пациент построил свой первичный опыт. В ходе психоаналитического лечения этот хрупкий фундамент был заменен, но, по мнению автора, такая замена никогда не сможет стать полной в самоопределении пациента, особенностях построения коммуникации и выборе объекта привязанности.
Исследуя возможность трансформации телесной боли в психическую, Вайс (1934) пришел к выводу, что такая трансформация связана с отзывом инвестированной психической энергии от телесной границы Я.
Flescher J. в своей работе 1948 года писал о том, что чувства, которые возникают у нас в близких отношениях, основаны на инстинктивной природе, и самым важным из них является боль, которая обусловлена еще и работой специфических рецепторов. Это может приводить к чрезмерной стимуляции любого чувствительного органа. По его мнению, боль может быть обусловлена либо мазохистическими способами поиска удовлетворения, либо работой архаичного, наказующего Супер-Эго. Он также, как и Вайс, считал, что в случае давления на какое либо из влечений Эго отзывает свои катексисы от физических границ тела. В этом процессе происходит расщепление между телесным и психическим, и боль является маркером этого расщепления. Также он считает, что динамический источник такого изъятия катексиса содержится внутри агрессивного инстинкта.
Исследования психогенной боли (то есть боли, не имеющей под собой органических оснований) показали, что такая боль связана с диффузностью идентичности и всегда возникает в такие периоды жизни, когда жизнь предполагает расширение идентичности. Достаточно часто, такие пациенты говорят о том, что боль является для них подтверждением их существования.
Вместе с тем, ни для кого не являются проблемой болевые эпизоды, встречающиеся в жизни каждого человека. Боль становится проблемой лишь в том случае, если она приобретает хронический характер.
Perlman S.D. (1996), исследуя динамику пациентов с хронической болью, говорит о том, что под хронической болью всегда скрываются неизведанные чувства и необработанный травматический опыт. Проживание этих чувств и опыта в безопасных для пациента аналитических отношениях может заменить переживание физической боли.
Рассматривая условия хронификации болевого аффекта, авторы, занимающиеся исследованием этой проблемы, выделяют несколько факторов:
• Сепарационная боль, недостаток навыков горевания;
• Изоляция психического содержания сильного аффекта (вина, гнев, стыд);
• Разворот агрессии против себя (аутоагрессия);
• Идентификация с агрессором;
• Сдерживание эмоциональной экспрессии (при болях напряжения).
Таким образом, подводя итог теоретической части, можно сделать следующие выводы:
1. Боль является архаичным аффектом, лишенным средств его дифференцированной психической репрезентации.
2. Переживание боли всегда индивидуально, особенности этого переживания формируются в самые ранние периоды жизни и зависят от качества диадических отношений.
Таким образом, резюмируя сказанное выше, можно сделать следующие
выводы:
1. Боль, как психосоматическое состояние, связана с многими аспектами психической жизни, ее появление у пациента обусловлено комплексом проблем, берущих истоки в отношениях с первичным объектом.
2. Боль не является расстройством ощущений, она является аффектом, наряду с другими аффектами, но отличается от остальных отсутствием средств различения психических содержаний. Без этих средств невозможно проводить содержательное исследование индивидуального генеза аффекта.
3. Боль является аффектом, который не содержит дифференцированных ментальных репрезентаций вследствие своего архаичного происхождения. Боль констатирует наличие психического, но не репрезентирует его, и в патологических случаях может служить единственной опорой для сохранения идентичности.
